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2018年7月6日 星期五

【下背痛 坐骨神經痛】你該接受那些治療?避免那些地雷?來看看英國怎麼說?



林媽媽上星期洗澡時不小心滑了一跤,自己也搞不清楚是閃到腰還是怎樣?腰間屁股開始出現一陣陣的酸麻脹痛感,偶爾還伴隨著大腿的麻木無力。朋友介紹他去整脊推拿,症狀卻一天比一天嚴重,昨晚睡覺時,腿開始抽筋,連翻身都很痛。

到醫院照了片子,醫師說她腰椎退化長骨刺,建議她開刀治療。林媽媽擔心開刀麻醉的風險,開刀有沒有風險?原本假日三五好友爬山健行的嗜好開完刀還有辦法爬山嗎?兒女在北部念書,老公又必須工作賺錢,開刀復健期間沒人照顧該怎麼辦?


英國怎麼說?


2016年,英國國家健康暨臨床照護研究院,針對成人下背痛(腰痛、坐骨神經痛)發佈了治療指引。

針對疼痛的病人,醫療人員究竟應該提供哪些治療?又應該避免提供哪些治療?相對於台灣的健保體系,因為英國是公醫制度,任何醫療花費都需要控制在預算之下,不是外國的和尚比較會念經,這些指引都是基於各項大型醫學研究的結果,所給出的指引。

訂定指引的目的不外乎是:在合理的醫療費用下,提供病人最安全有效的治療,節省患者的時間,避免過度醫療。




斷層掃描該做嗎?


不論單純的下背痛或是併發坐骨神經疼痛症狀,都不應例行性做醫學影像照射,包括X光與核磁共振掃描。

根據WHO定義:放射線(游離輻射)對人體來說是一種確定性的致癌物。

例行性的醫學影像照射,除了增加健保的負擔之外,對於診斷疾病幫助並不大,因為正常成人隨著年齡增長本來就會有脊椎退化的現象,可以在 X光上面看到變化,但這些影像學的變化跟症狀其實並不見得相關。

所以我們一定要打破「疼痛就是要照片子檢查」的迷思!


該做電療嗎?


根據英國的指引:「不要給予任何形式的電療, 包含干擾波(IFC)、經皮神經電刺激(TENS)、以及超音波(US)。」

很多人看到這可能會滿腹疑問:「我之前去看病他們就都是幫我電療跟拉腰耶!」

我想反問的是:有多少坐骨神經疼痛的病人真的被電療治好的?台灣坊間很多治療模式其實都受到健保給付很大的影響。


該去拉腰牽引嗎?


英國建議:不要做牽引,不要針灸

台灣自己引以為傲的健保制度,究竟有沒有為全民帶來更大的福祉?

根據健保署2014年的統計資料, 因椎間盤突出或下背痛的醫療支出高達一百三十五億點值,花了這麼多錢台灣的椎間盤突出或下背痛病人有比先進國家減少嗎?

台灣的健保提供了很多沒有科學證據證實的治療。當然,閒來沒事去拉拉腰,做個熱敷電療也很舒服啊!還可以順便跟其他的病友聊聊天敘敘舊,但人家外國怎麼看這件事情?

大部分外國的研究與治療指引會去考量到治療的有效性,如果沒有科學實證的治療,除了花錢之外,更是大量浪費了國民的時間,讓大家沒辦法工作上班,把時間都花在通勤跟接受無效醫療上,這樣是對的嗎?


脊椎開刀是唯一救贖嗎?


下圖是英國國家健康暨臨床照護研究院 2016 針對下背痛病人手術治療的指引:




針對嚴重且 1. 有進行性神經症狀 2. 對保守治療方式無效 的病人還是需要考慮手術治療。

對於大多數下背痛 坐骨神經痛的病人來說,脊椎手術都不該是最優先的選項!

常見的狀況是:嚴重的坐骨神經疼痛發作時,使用消炎止痛藥物,甚至是嗎啡類止痛藥,常常都沒辦法有效緩解疼痛,病人的說法是:「打了點滴止痛針還是超痛,根本沒效!」這個時候患者就會考慮接受脊椎手術治療。

但如果今天我們能夠像外國一般:提供有效緩解疼痛的「硬脊膜外注射」,民眾還會把開刀當作優先的考量嗎?

蕙林診所專精於疼痛治療,提供病人安全有效的疼痛治療。本院超音波透視導引的硬脊膜外注射,是公認安全有效的坐骨神經疼痛治療方式。


不要做脊髓腔內注射


曾聽病友說某鄉下有間診所,專門在治坐骨神經痛,去的每個病人都一樣的模式:先照張X光,然後那位老院長就會看著X光跟你說這是脊椎退化,叫你到後面去給另一位醫師從脊椎打針,打完打完後雙腳會麻痺,他們說這樣才會有效!

邱醫師本身身為專科醫師,為了開刀麻醉打過的脊髓腔內注射非常多,一聽病人說的注射後反應就知道他們接受的是「脊髓腔內注射」,基本上脊髓腔內注射不被建議用來治療椎間盤突出 坐骨神經痛。

「聽說那家鄉下診所很便宜,每天都好幾十個人排成一排躺著等打脊椎。」

但我們來分析一下這樣的治療模式有什麼問題?

第一、腰痛坐骨神經痛的病人並不建議例行做X光檢查,他們卻把影像診斷拿來當作說服病人接受治療的工具。

第二、X光上可以看到的脊椎問題不見得是引發疼痛的壓迫原發部位,不應該根據X光就叫病人做治療,而是要仔細地進行理學檢查與病史詢問,找到原發原因後再針對性地進行治療。

第三、英國建議打的是「硬脊膜外注射」不是「脊髓腔內注射」,做脊髓腔內注射對病人並沒有好處。


要做硬脊膜外注射


英國的治療指引寫到:急性期與亞急性期的椎間盤突出 坐骨神經痛,建議做硬脊膜外注射。

硬脊膜外注射又分為相當多的方式,蕙林診所專精的硬脊膜外注射方式,根據病人的病史、症狀與臨床需求,可以提供三種以上不同模式的硬脊膜外注射,且較新的方式是使用超音波影像導引下注射,可精準治療疼痛。

邱院長本人已經親自執行超過一萬例硬脊膜外注射經驗,技術經驗值得您的信賴!


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去哪看疼痛?


蕙林診所・醫痛會靈 (西醫)

院長:邱柏鈞醫師  疼痛專科醫師
地址:高雄市楠梓區加昌路77號 (捷運紅線R20後勁站 三號出口直行 100公尺)
電話:07-3655577





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參考資料:https://www.nice.org.uk/guidance/ng59

本文僅供專業醫護人員參考。民眾若有疼痛問題,請諮詢醫師。